苑嗣文
王某，女，4岁。2010年6月5日初诊。
因反复感冒来诊，现在既无咳嗽亦无发热，唯口中异味，晨起眼眵过多，口唇色红如妆，咽部充血明显，无咽痛、咽痒，扁桃体Ⅱ度肿大，上颚靠里侧有一硬币大瘀斑，颜色鲜红，但无痛感，食欲很好，纳食较多，腹部叩击呈鼓音，明显腹胀，大便干，每日1次。手心较热，舌质红，苔有剥脱。
综合患者上述表现，应属于典型的食积化热，热极化火伤阴，食积、火旺、阴伤三者并存，所以患者很容易反复感冒。鉴于患者上颚靠里侧的鲜红色出血点，笔者认为患者可能为手足口病。但患者家属说上午刚去了儿童医院找专家看过，否认手足口病。治以清热泻火，滋阴养液，消食导滞，佐以解表。处方：麻黄9克，生石膏90克，杏仁9克，甘草9克，金银花30克，连翘10克，苏子15克，牛子10克，生地20克，玄参40克，麦冬30克，焦三仙各12克，槟榔12克，厚朴9克，知母10克，白芷12克，辛夷6克，罗汉果1个，生姜30克，大枣6枚为引。上药泡1小时，大火煮沸，改为小火，煮25分钟，取药液450ml，沉淀取上清液400ml，1日分数次喝完。6剂。
2010年6月8日二诊：患者精神好，今晨发现双手掌、双足底部出现许多疱疹，疱疹底部色泽鲜红，疱疹明亮，充满疱浆，不痛不痒，典型的手足口病的表现，但无发热、无咳嗽，上颚部内侧的出血瘀斑颜色已经变浅。诊断手足口病无疑。患者服用上药后，大便每日2~3次，大便稀溏。至于治疗，因为热势较重，仍服用上述药物，加服清热解毒的中成药蒲地蓝消炎口服液，每次1支，每天3次。嘱其在家休息，少外出，不去幼儿园，以免感染他人。饮食一定要清淡、适量、易消化。
2010年6月12日三诊：患者手足部疱疹已经全部消失，无溃烂皮损，口腔上颚部的瘀斑已经消失，大便每日2次，便质稀溏。舌质红，苔已经布满舌面，微黄色。问家长是否还服用其他药物？家长说只服用了笔者所开的中药和中成药。因患者阴液已经恢复，内火犹未除尽，上方生石膏改为50克，去生地、知母，加生薏米30克，姜枣为引如前。3剂，水煎服。
按：手足口病正处在高发期，严重威胁着儿童的身体健康，严重时还危及患儿生命。导致手足口病的病原体较多（科萨奇病毒、肠道病毒等），因此现代医学缺少针对性的有效药物。笔者观察手足口病患儿多数是因为内火较重所致，有的患者再有外感寒邪，形成“寒包热”证，会出现高热，严重者可能出现高热惊厥，甚者危及生命。因此治疗手足口病必须立足于清热泻火。此例患者不仅内火炽盛，而且火邪伤阴，还伴有食积，所以立清热泻火、养阴增液、消食导滞之法，佐以发表，使热邪表散。
笔者在治疗中很重要的一点体会是重用生石膏。很多医生畏惧大剂量使用石膏，尤其对于儿童，就更不敢用。其实生石膏的用量不仅与患者的体重有关，更与患者内火的严重程度有关。清代《疫疹一得》的作者余师愚曾用生石膏（1剂用8两）治疗瘟疫，活人无数。余师愚的大石膏方有“三不敢”之谓，即“医家不敢用，病家不敢服，药肆不敢卖”。清道光年间归安江笔花曾治一时疫发斑，连续使用石膏共计14斤，才将病人治愈。《伤寒论》中石膏的剂量是多少呢？以大青龙汤为例，张仲景说了“石膏如鸡子大（碎）”。鸡蛋大的一块石膏有多重？应该80~100克。笔者认为石膏色白，属金，入肺，性属大寒，味道不苦，实属清热泻火必需之品。
